دستورالعمل تفسیر گزارش پاپ اسمیر

پاپ اسمير آزمايشي قابل دسترس است و از سال 1950 در کاهش ميزان بروز سرطان سرويکس تا 95 درصد و مرگ و مير سرطان تا 91 درصد موفق بوده است.

ترکيبات اسمير سرويکسوواژينال به دو دسته تقسيم مي شوند:

سلولهاي اپي تليال سطحي، مياني، سلولهاي پارابازال، سلولهاي آندوسرويکس و سلولهاي اپي تليال آندومتر

سلولهاي سطحي (Superficial) : اين سلولها به ترشح استروژن ارتباط دارد.

سلولهاي مياني (intermediate) : تحت تأثير مقدار زيادي پروژسترون است. در حاملگي و فازترشحي و التهاب مخاط که بافت پوششي اسکواموس واژن و اکتوسرويکس به رسيدگي کامل نمي رسد، اکثراً اين سلولها غالب مي باشند. سلولهاي پارابازال: تعداد اين سلولها پس از ٣9 سالگي افزايش مي يابد. همچنين در حالات پاتولوژيك مثل فقدان هورمونهاي استروژن و پروژسترون و التهابات و نيز بعد از يائسگي افزايش مي يابد.

 سلولها و ترکيبات غير اپي تليالي: شامل لکوسيت ها، نوتروفيل، هيستوسيت، موکوس، اسپرم، گلبول قرمز، سلول هاي استروماي آندومتر     

فرم گزارش پاپ اسمير، داراي 4 قسمت اصلي است1: -مشخصات بیمار2 -شرح حال3 -مشاهدات بالینی و ضایعات خاص  (اين سه قسمت توسط نمونه بردار تکميل مي شود. در مورد مشاهدات باليني فقط وقتي ضايعات مشخص مثل پوليپ وجود دارد، مورد ثبت شود و در غير اين صورت از ذکر عناوين کلي مانند زخم سرويکس، عفونت و…. خودداري گردد)4- پاسخ سیتولوژی که توسط پاتولوژيست تکميل مي شود.  اين قسمت داراي دو مورد است: 

الف-  کفايت نمونه (Adequacy) که شامل دو حالت زير است:

Satisfactory کافی:

برگه ارسالي بايد حاوي اطلاعات دموگرافيك و باليني کامل باشد.

سلول کافی (20-10%)سطح لام را نمونه حاوي سلولهاي اسکواموس بپوشاند.

حداقل 2 کلاستره 9 سلولي سلول اندوسرويکال و يا موکوس سرويکال ديده شود.

خون، عفونت، مواد خارجي سطح وسيعي از نمونه را نپوشانده باشد (کمتر از 29 % نمونه).

Unsatisfactory: ناکافی

ناقص بودن اطلاعات دموگرافيك

خون، عفونت، مواد خارجي سطح وسيعي از نمونه را پوشانده باشد (بيشتر از 91 % نمونه)، عدم وجود سلول يا  موکوس اندوسرويکال به طوري که نمونه قابل خواندن نباشد. در اين صورت تکرار نمونه گيري ( 6 ماه بعد) لازم است، توجه شود که تکرار مجدد نمونه گيري پاپ اسمير بايد با فاصله زماني بيشتر از 8 هفته از انجام اسمير قبلي صورت پذيرد.

   ب- ملاحظات عمومی (General Categorization) که موارد زير را شامل مي شود:

   ب-1) در محدوده طبیعی within normal limits: در اين حالت شواهد هيچ گونه تغييرات عفوني، واکنشي، پيش سرطاني و سرطاني وجود ندارد.  تا دوره بعدي نياز به پيگيري ندارد و تکرار پاپ اسمير براساس دستورالعمل به شکل روتين انجام مي گيرد.

 ب-2 ) تغییرات خوش خیم سلولی :Benign cellular changes بر دو بخش تغييرات عفوني و تغييرات واکنشي (Reactive Changes) تقسيم مي شود.ت

تغييرات عفوني:  شامل موارد تريکوموناس، کانديدا، کوکوباسيل، اکتينومايسس و يا ويروس هرپس مي باشد. در صورت وجود علائم باليني، پزشك و يا ماما وظيفه درمان و پيگيري بيمار را به عهده دارند و چنانچه بيمار علائم باليني نداشت، اين موارد نيز بدون نياز به درمان، تا دوره بعدي اسمير نياز به پيگيري ندارند.

تغييرات واکنشي: شامل التهابات، آتروفي، تغييرات ناشي از اشعه، کراتينيزاسيون و تغييرات ناشي از IUD است که توضيح در ذيل آمده است:

التهابات شامل تغييرات در هسته )نظير بزرگ شدن هسته، دو يا چند هسته اي شدن سلول و اکوتوليزاسيون هسته و…) و سيتوپلاسم )واکوئل دار شدن سلول هاي غير ترشحي، آمفوفيلي، کم شدن قدرت رنگ پذيري و..( مي باشد.

آتروفي: افزايش نسبت سلول هاي پارابازارل در اسمير است.

تغييرات ناشي از اشعه: به صورت تغييرات حاد )نظير پيدايش واکوئل در سلول ها، تغيير رنگ پذيري، بزرگي سيتوپلاسم و هسته…( و مزمن )آتروفي اپي تليوم ديسپلازي آمفوفيلي و…( است.

کراتينزاسيون: وجود کراتين در سلول هاي غير سطحي است که مي تواند بر دو نوع باشد:

هيپرکراتوز: وجود سلول هاي اسکواموس بدون هسته در پاپ اسمير

پاراکراتوز: وجود سلول هاي اسکواموي کوچك با هسته هاي ميکينوتيك به صورت منفرد يا لايه لايه در اسمير

تغييرات ناشي از IUD: وجود حالاتي شبيه Epithelial cell abnormalities حالات غير طبيعي سلول اپي تليال( در صورتي که بيمار داراي IUD باشد. در اين موارد تکرار پاپ اسمير پس از اتمام دوره درمان )جهت اطمينان از برطرف شدن تغييرات سلولي ضرورت دارد.

ب- 3) حالات غیر طبیعی سلول اپی تلیال Epithelial cell abnormalities:

کليه موارد اين قسمت بايد به متخصص زنان ارجاع گردند. حالات غير طبيعي سلول اپي تليال شامل تغييرات سلول هاي سنگفرشي و سلول هاي غددي است.

ب 1- 3- سلول سنگفرشی که بر اساس سيستم Bethesda در طبقات ذيل قرار مي گيرند:

1 سلولهاي سنگفرشي آتيپيك با اهميت نامشخص (Atypical Squamous Cell OF Undetermined Significance)

ASCUS: سلولهاي غيرطبيعي که داراي معيارهاي مربوط به ضايعات داخلي اپي تليالي سنگفرشي با درجه پائين يا بالا نمي شوند را تحت عنوان ASCUS مي نامند. اين ضايعات در گذشته تحت عنوان  “آتی پی ” ناميده مي شدند. عنوان داراي اهميت نامشخص بر فقدان يك معيار تشخيص يکسان در اين سلولها دلالت مي کند و در ضمن حاکي از آن است که ارتباط اين سلولها با ابتلاء به سرطان سرويکس، عفونت HPV و ساير اختلالات نامشخص مي باشد. گروه ASCUS محدود به سلولهاي غيرطبيعي مي شود که واقعاً اهميت شناخته شده اي ندارد. اين گروه دربرگيرنده تغييرات خوش خيم، واکنشي و ترميمي نيست زيرا اين تغييرات را براساس سيستم Bethesda تحت عنوان طبيعي تلقي مي کنند. هنگامي که از معيارهاي تشخيصي استاندارد استفاده مي شود، ميزان تشخيص ASCUS به 5 – 3 درصد مي رسد. گزينه هاي برخورد با اين نتايج، به شرح زير هستند:(تصميم گيري در اين زمينه برعهده متخصص زنان و زايمان مي باشد)

تکرار پاپ اسمير هر 4 -6  ماه همراه با ارجاع به کولپوسکوپي در صورت شناسايي هر نوع ناهنجاري بعدي شايان توجه است که گزينه تکرار پاپ اسمير، به دليل ميزان 20-50 درصدي موارد منفي کاذب در شناسايي ضايعات CIN و نيز به دليل عدم پذيرش بيمار، همواره موفقيت آميز نمي باشد.

کولپوسکوپي فوري

تست HPV

تست HPV در شناسايي ضايعات CIN2 و CIN3 بسيار حساس است و ميزان ارجاع به کولپوسکوپي، منطقي و قابل پذيرش است. زناني که نتيجه تست آنها مثبت است، به کولپوسکوپي ارجاع مي شوند و کساني که نتيجه تست آنها منفي است، معمولاٌ هر سال يك بار تحت آزمايش سيتولوژي قرار مي گيرند.

ضايعات داخل اپي تليالي سنگفرشي با درجه پائين (LSIL( Low grade Squamous Intraepithelial Lesions 

اين ضايعات شامل CIN1 (ديسپلازي خفيف) و تغييرات ناشي از HPV مي باشد. تغييرات سلولي ناشي از HPV ( يعني کويلوسيتوز و CIN1 ) را جزء گروه LSIL محسوب مي کنند زيرا سير طبيعي انتشار گونه هاي مختلف و نمادهاي سيتولوژيك اين ضايعات با يکديگر مشابه هستند . مطالعات داراي پيگيري طولاني مدت نشان مي دهند که ضايعات کويلوسيتوز در 14 درصد موارد به طرف نئوپلازي داخل اپي تليالي با درجه بالا گسترش مي يابد و ضايعات ديسپلازي خفيف در 16 % موارد به طرف ديسپلازي شديد گسترش مي يابند.

تشخيص سيتولوژيك LSIL قابل تکرار است و 6/1 درصد از تشخيص هاي سيتولوژيك را تشکيل مي دهد. حدود 75 درصداز بيماران، مبتلا به CIN و 20 درصد آنان مبتلا به CIN2 یا CIN3 هستند. اين بيماران نيازمند ارزيابي بيشتري هستند اقدام استاندارد بايد به صورت انجام کولپوسکوپي براي ارزيابي يك نوبت نتيجه LSIL باشد.

 ضايعات داخل اپي تليالي سنگفرشي با درجه بالا (HSIL( High grade squamous Intraepithelial Lesions

اين ضايعات شامل CIN2 و CIN3 (ديسپلازي متوسط و ديسپلازي شديد) و کارسينوم درجا مي باشد. تمام خانم هايي که نمونه سيتولوژي آنها به نفع وجود HSIL (ديسپلازي متوسط يا شديد CIN2 یا CIN3) است، بايد تحت کولپوسکوپي و بيوپسي جهت دار قرار گيرند. پس از بيوپسي با هدايت کولپوسکوپي و تعيين نحوه توزيع ضايعه، بايد اقدام به درمان ريشه کني و تخريب همه ناحيه T (ناحيه تغيير شکل) شود.

ب- 2- 3-  سلول غددی شامل موارد زير مي باشد:

سلول اندومتريال در زن يائسه

ظهور سلولهاي آندومتري در اسميرهاي سرويکس دو تا سه روز قبل از قاعدگي، در دوران قاعدگي و چند روز پس از آن يك رويداد طبيعي است. در بعضي از زنان در روز وسط دوره ماهيانه )روز تخمك گذاري( مي توان تعداد اندکي سلول آندومتري را در اسمير رؤيت کرد که اين حالت ممکن است با درد تخمك گذاري همراه باشد. در خانمهايي که از IUD استفاده مي کنند نيز در طول دوره ماهيانه مي توان سلولهاي آندومتري را در اسمير مشاهده کرد. اما اگر به غير از موارد و زمان هاي گفته شده سلول آندومتري در اسمير رويت گردد، بايستي جستجوي بيشتري انجام شود. خصوصاً اگر در دوران پس از منوپوز در اسمير، سلول آندومتري ديده شود حتي اگر اين سلولها ظاهراً طبيعي باشند اغلب نشانه بيماري هستند.

سلول هاي آتيپيك غددي

آدنوکارسينوم آندوسرويکال

آدنوکارسينوم اندومتر

آدنوکارسينوم خارج رحمي

نکاتی در خصوص درمان CIN:

تصميم گيري در مورد درمان بر اساس يافته هاي کولپوسکوپيك، نتايج بررسي سيتولوژيك و بيوپسي سرويکس مي باشد.

ميزان پسرفت خود به خود نمونه هاي CIN1 ثابت شده با بيوپسي، 85 – 60 درصد بوده است. پسرفت در عرض 2 سال پيگيري با سيتولوژي و کولپوسکوپي اتفاق مي افتد. بنابراين در بيماراني که در بيوپسي آنها CIN1 تشخيص داده شده است وکولپوسکوپي آنها وضعيت رضايت بخش دارد، در صورت موافقت بيمار با ارزيابي هر 6 ماه يکبار، مي توان درمان را با تحت نظر گرفتن بيمار انجام داد. اگر ضايعات در دوران پيگيري پيشرفت کردند و يا تا دو سال باقي ماندند، بايد درمان تخريبي انجام شود.

CIN2 در 20 درصد موارد به سمت CIS و در 5 درصد موارد به سمت تهاجم پيشرفت مي کند.

اگرچه  CIN را مي توان با روش هاي مختلفي درمان نمود، امروزه درمان ارجح CIN2 و CIN3، روش LEEP loop ) electrosurgical excision) است.

انواع روش هاي تخريبي براي درمان CIN به کار گرفته شده اند، اکثر اين روش ها را مي توان در شرايط سرپايي به انجام رسانيد. چون در همه روش هاي درماني ميزان عود حدود 10 درصد است، پيگيري سيتولوژيك در فواصل ٣ ماهه به مدت يك سال ضرورت دارد. در صورت وجود شرايط زير درمان تخريبي مناسب است:

فقدان شواهدي از سرطان مهاجم يا سرطان داراي تهاجم ميکروسکوپي در سيتولوژي، کولپوسکوپي، کورتاژ اندوسرويکس يا بيوپسي.

قرار داشتن ضايعه در اکتوسرويکس و قابل مشاهده بودن کل آن.

 اثبات درگير نبودن اندوسرويکس با انجام کولپوسکوپي و کورتاژ اندوسرويکس.

کرايوتراپی

کرايوتراپي، با کريستاليزه کردن آب داخل سلولي و در نهايت با از بين بردن سلول، اپي تليوم سطحي سرويکس را تخريب مي کند. ميزان علاج به درجه ضايعه بستگي دارد، به نحوي که در CIN3 احتمال شکست درمان بيشتر است.

کرايوتراپي در موارد زير انجام مي شود :

1 –  نئوپلازي داخل اپي تليالي سرويکس درجه 1 تا 2

2 –  کوچك بودن ضايعه

3 –  قرارداشتن ضايعه در محل اکتوسرويکس

4 –  منفي بودن نتيجه کورتاژ اندوسرويکال

5 –  فقدان درگيري غدد اندوسرويکال در بيوپسي

لیزر

در مواردي که سرطان مهاجم رد شده است، کل ضايعه قابل مشاهده است و نتايج کورتاژ اندوسرويکس منفي هستند، مي توان درمان با تبخير ليزري را انتخاب کرد. تبخير ليزري به ويژه در شرايط زير قابل استفاده است:

1- ضايعات بزرگي که در آنها پروب کرايو، قادر به پوشش دادن کافي ضايعه نيست

2- سرويکس هاي نا منظم با نماي ” دهان ماهي” و شکاف هاي عميق

3-  گسترش بيماري به واژن يا بروز ضايعات اقماري در واژن

ضايعات همراه با درگيري گسترده غده اي که در آنها درمان بايد تا وراي عميق ترين شکاف غده اي نفوذ کند.

اکسزيون الکتروسرجیکال با لوپ ( LEE )

ابزاري با ارزش براي تشخيص و درمان CIN است. اين ابزار از مزيت انجام همزمان روند تشخيصي و درماني در يك ويزيت سرپايي، برخوردار است. در اين روش ناحيه تغيير شکل همراه با مقادير متغيري از مجراي سرويکس برداشته مي شود و ممکن است قدرت باروري مختل گردد. بنابراين قبل از شناسايي ضايعه داخل اپي تليومي نيازمند درمان، نبايد اقدام به LEE شود. با اين حال عوارض پس از اين روش ناچيز و با عوارض تخريب و مخروط برداري ليزري، قابل مقايسه هستند.

مخروط برداری

مخروط برداري از سرويکس، نقش مهمي در درمان CIN ايفا مي کند. هم روشي تشخيصي و هم روشي درماني است و مزيت آن بر روش هاي تخريبي اين است که سبب به دست آمدن بافت براي بررسي هاي بعدي به منظور رد کردن سر طان مهاجم مي شود.

در شرايط زير، مخروط برداري براي تشخيص ضايعه در زنان داراي HSIL در پاپ اسمير، ضرورت دارد:

1- در مواردي که محدوده هاي ضايعه با کولپوسکوپي قابل مشاهده نباشند.

2- در مواردي که SCJ ) Squamocolumnar junction ) در کولپوسکوپي ديده نشود.

3- در مواردي که يافته هاي بافت شناختي نمونه کورتاژ اندوسرويکس، از نظر CIN2 يا CIN3 مثبت باشند.

4- اگر بين نتايج سيتولوژي، بيوپسي و کولپوسکوپي هماهنگي وجود نداشته باشد.

5- در صورتي که بر اساس بيوپسي، کولپوسکوپي يا بررسي سيتولوژيك، تهاجم ميکروسکوپي مورد شك باشد.

 -6 اگر بررسي کولپوسکوپيك نتواند احتمال سرطان مهاجم را رد کند.

هیسترکتومی

استفاده از هيسترکتومي براي درمان CIN ، امروزه روشي بسيار راديکال محسوب مي شود. ميزان بروز عفونت و عوارض ديگر (از جمله مرگ) پس از هيسترکتومي بسيار بيشتر از ساير روش هاي درمان CIN است. البته حالاتي وجود دارند که در آنها هنوز هم هيسترکتومي روشي با ارزش و مناسب براي درمان CIN به حساب مي آيد. اين حالات عبارتند از:

1- تهاجم ميکروسکوپي

2- وجود CIN3 در حاشيه هاي نمونه مخروط برداري

3- عدم پذيرش خوب پيگيري از طرف بيمار

4- وجود ديگر مشکلات ژنيکولوژيك که نيازمند هيسترکتومي هستند (مانند فيبروئيدها، پرولاپس، اندومتريوز و بيماري التهابي لگن).

بیشتر بخوانید: آزمایش پاپ اسمیر