راهنمای غربالگری ناهنجاری های جنینی
به دنیا آوردن نوزاد سالم آرزوی همه مادران است. تا حدود دو دهه پیش تر امکان تشخیص ناهنجاری های جنینی در دوران بارداری به راحتی مهیا نبود و جز در موارد خاص و آن هم در مراکزی بخصوص، امکان ارزیابی وضعیت سلامت جنین وجود نداشت. خوشبختانه به برکت پیششرفت روش های تشخیص پزشکی، آزمایشگاهی و تصویر برداری این امکان در بسیاری از مراکز پزشکی، آزمایشگاهی و تصویربرداری این امکان در بسیاری از مراکز پزشکی فراهم آمده است؛ به نحوی که با دقت و حساسیت بسیار بالایی می توان در دوران جنینی بسیاری از ناهنجاری های کروموزومی را تشخیص داد. این بررسی ها در اصطلاح آزمایش های غربالگری نامیده می شوند. آزمایش های غربالگری برای تشخیص زودرس برخی ناهنجاری های کروموزومی مورد استفاده قرار می گیرند که از جمله مهم ترین و شایع ترین آنها می توان به سندرم داون که در گذشته مونگولیسم نامیده میشد اشاره نمود…
سندرم داون
بدن انسان از میلیون ها سلول تشکیل شده است. همه این سلول ها دارای هسته ای هستند که نقش مرکز فرماندهی را برعهده دارد. هسته هر سلول انسانی دارای 46 رشته (23 جفت رشته دو به دو مشابه) می باشد که به آنها کروموزوم می گویند. هرگاه تعداد این کروموزوم ها به هم بخورد یا بخشی از آنها دستخوش تخریب یا تغییر شود، ناهنجاری هایی در جنین بروز خواهد کرد. در سندرم داون یک کروموزوم شماره 21 اضافه نسبت به حالت طبیعی وجود دارد، یعنی در هسته سلول سه عدد کروموزوم21 وجود دارد. ارث در بروز این بیماری نقشی ندارد و معمولا مبتلایان در خانواده هایی به دنیا می آیند که سابقه خاصی از این بیماری در آنها دیده نمی شود. آمارها نشان می دهند که از هر 500 تولد زنده یکی با سندرم داون به دنیا می آید.
زندگی مبتلایان به این بیماری خیلی کوتاه نیست و نیمی از مبتلایان به سندرم داون حتی تا سن 60سالگی نیز عمر می کنند. مبتلایان به سندرم داون علائم مختلفی دارند. مهمترین علامت در این بچه ها، ناتوانی شدید ذهنی است که که درکنار مشکلات قلبی، اختلالات بینایی و شنوایی، رشد، وضعیت ظاهری و اندام ها به چشم می خورد. برای تشخیص زودرس این بیماری بهتر است که از تست غربالگری استفاده کنیم. معروف ترین این آزمایش ها، آزمایش های چهارگانه(کوآدراپل) و ترکیبی هستند.
سن مادر و خطر بروز سندرم داون
احتمال تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون در هیچ بارداری صفر نیست، اما خطر وقوع این نوع تولد با بالا رفتن سن مادر افزایش می یابد و به همین خاطر است که از سن مادر به عنوان یکی از عوامل مهم در محاسبه خطر ابتلا به سندرم داون استفاده می شود.بنابراین اگر نتایج آزمایش های چهارگانه دو مادر که یکی جوان تر است یکسان باشد، خطر تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون در مادری که سن بیشتری دارد بالاتر خواهد بود.
آزمایش های چهار گانه (کوآدراپل)
آزمایش های چهارگانه شامل اندازه گیری چهار ماده مختلف در نمونه خون مادر است. این مواد عبارتند از: هورمون کامل بتا-HCG ، اینهیبین A، هورمون استریل غیر کونژوگه و ماده آلفافیتوپروتئین، آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل) را می توان بین هفته های 15 تا 22 بارداری انجام داد ولی بهترین و دقیق ترین زمان انجام آن بین هفته های 16 تا 18 حاملگی است.
آزمایش های ترکیبی
هورمون بتا-HCG آزاد
ماده پپ آ ( PAAP-A)
در خون مادر به همراه انجام سونوگرافی است. انجام این نوع سونوگرافی نیاز به تجربه خاصی دارد زیرا این نوع سونوگرافی اندازه گیری ضخامت چین پشت گردنی جنین که به اختصار NT نامیده می شود مورد نظر است. تست ترکیب را می توان در هفته های 10 تا 13 بارداری انجام داد ولی بهترین زمان انجام آن هفته یازدهم بارداری است.
کاربرد آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی
این بررسی ها دو کاربرد مهم دارند:
تشخیص زودرس سندرم داون
تشخیص زودرس نقایص لوله عصبی
منظور از نقص لوله های عصبی، ناهنجاری های تکاملی در مغز و همچنین نخاع و ستون مهره هاست. وقتی که نقایص لوله عصبی به صورت ناهنجاری در تشکیل مغز و جمجمه بروز می کند به آن آننسفالی می گوئیم. نوزادان دچار این ناهنجاری ها یا در دوره جنینی و یا طی مدت کوتاهی پس از تولد می میرند. ناهنجاری در تشکیل لوله عصبی نخاعی که گاهی با شکاف ستون مهره ها است، موجب اشکال در عملکرد سیستم عصبی در بخش های پایینی بدن می شود. مبتلایان به این اختلالات ممکن است از ضعف بدن و فلج اندام های تحتانی، بی اختیاری ادرار و یا مدفوع رنج ببرند.
با انجام آزمایش های چهارگانه و ترکیبی تعداد زیادی از این موارد را می توان پیش از زمان زایمان تشخیص داد.
دقت تشخیص تست های چهارگانه و ترکیبی
همانگونه که پیش تر گفتیم، تست های چهارگانه(کوآدراپل) و ترکیبی در گردوه آزمایش های غربالگری قرار دارند و مانند همه آزمون های غربالگری دیگر امکان تشخیص صد در صد ناهنجاری ها را ندارند.
این تست ها:
تقریبا تمام موارد ابتلا به آننسفالی را تشخیص می دهند.
8-9 مورد از 10 جنین مبتلا به سندرم داون را مشخص می کنند.
8 مورد از 10 جنین مبتلا به اختلال لوله های عصبی را مشخص می نمایند.
معنای این جمله این است که:
تست های غربالگری کوآدراپل و ترکیبی قادر به تشخیص 100% ناهنجاری های جنینی در دوران بارداری نیستند.
تفسیر تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی
نتیجه آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی بصورت قطعی به ما جواب مثبت یا منفی نمی دهند بلکه بر اساس نتایج به دست آمده می توان حاملگی ها را به حاملگی های پرخطر و کم خطر از نظر ریسک تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری های جنینی دسته بندی کرد.
گروه پر خطر
وقتی نتیجه آزمایش های غربالگری از نظر سندرم داون مثبت تلقی می شود که خطر تولد در نوزاد مبتلا به سندرم داون بیشتر از 1 مورد در 250 تولد باشد. در این صورت است که جنین در خطر بالای ابتلا به سندرم داون قرار دارد. وقتی مادر بارداری در بررسی های انجام شده در این گروه قرار می گیرد باید تحت بررسی های بیشتر و پیشرفته تر قرار گیرد. از جمله این روش ها می توان به نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) یا کشیدن مایع از کیسه جنینی (آمنیوسنتز) اشاره نمود.
گروه کم خطر
اگر خطر ابتلا به سندرم داون بر اساس تست های چهارگانه(کوآدراپل) کمتر از 1 به 250 بوده و سطح آلفافیتو پروتئین نیز کمتر از 5/2 برابر سطح طبیعی باشدنتیجه غربالگری منفی گزارش می شود و در این صورت نیازی به انجام بررسی های تشخیصی پیشرفته تر و بیشتر نیست.
نقش تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی در تشخیص ناهنجاری های دیگر
این تست ها علاوه بر سندرم داون و اختلالات لوله عصبی امکان تشخیص مواردی از قبیل سندرم ادوارد (که در آن 3 نسخه از کروموزوم 18 وجود دارد) را نیز دارند.
سندرم ادوارد (تریزومی 18) نادرتر از سندرم داون است و معمولا ناهنجاری کشنده ای به حساب می آید. تست کوآدراپل می تواند 60 درصد از موارد جنین های مبتلا به سندرم ادوارد را نیز مشخص کند.
آزمایش های تشخیص ناهنجاری های جنینی
تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی در گروه آزمایش های غربالگری جای میگیرند اما تست های تشخیصی آزمایش هایی هستند که به صورت قطعی می توانند وجود یا عدم وجود سندرم داون یا نقایص لوله های عصبی را مشخص نمایند. این تست ها به دلایل متعدد هنگامی انجام میشوند که نتیجه تست های غربالگری مثبت بوده و بیمار در گروه بیماران پرخطر جای گیرد. از جمله این تست های تشخیصی می توان به نمونه برداری از پرزهای جنینی (CVS) یا کشیدن و بررسی مایع کیسه جنین (آمنیوسنتز) اشاره نمود. در ادامه به اختصار به این دو مورد می پردازیم.
نمونه برداری از پرزهای جنینی (CVS)
CVS که در اوایل بارداری و حوالی هفته یازدهم انجام گرفته و انجام آن چند دقیقه بیشتر به طول نمی انجامد، به معنای نمونه گیری از بافت جفت است که از طرق وارد نمودن سوزن، سوزن به دیواره شکمی و با بی حسی موضعی انجام می شود؛ این سوزن از طریق سونوگراف هدایت می گردد. پس از نمونه گیری از طریق CVS، از تکنیک واکنش زنجیره ای پلیمراز فلوئورسانس(QF-PCR) جهت تشخیص سندرم داون استفاده می شود تا بدین وسیله تشخیص سریعتر صورت پذیرفته و نتیجه در طی 48 ساعت پس از انجام(CVS) ارائه گردد. این تکنیک همچنین قادر به تعیین تری زومی های جنسی (کروموزوم ایکس X و وای Y) است. در یک مورد از صد مورد امکان دارد که تشخیص قطعی به وسیله CVS حاصل نشود که در این صورت باید مبادرت به انجام آمنیو سنتز نمود.
آمینوسنتز
آمنیوسنتز در حوالی هفته 16 بارداری انجام شده، شامل جمع آوری حجم کمی از مایع حاوی سلول های جنینی است و مشابه CVS از تکنیک QF_PCR برای تشخیص سندرم داون، تری زومی 18 و 13 و نیز گاهی اوقات ناهنجاری های کروموزوم جنسی استفاده می شود. در بعضی موارد می توان آزمایش ها را بر روی تمام کروموزوم ها انجام داد. در این موارد نتایج طی دو هفته آماده خواهند شد.
