بیماری زونا + علائم، علل، تشخیص و درمان

مقدمه: بیماری زونا توسط ویروس واریسلا زوستر ایجاد می شود یعنی همان ویروسی که باعث آبله مرغان می شود. درمان هایی برای بهبود علائم زونا وجود دارد، اما به طور کلی هیچ درمانی ندارد. واکسن هایی نیز علیه زونا و نورالژی پس از تبخال وجود دارد. زونا به عنوان هرپس زوستر نیز شناخته می شود و در واقع عفونت عصب و پوست اطراف آن است. در این مطلب به بررسی کامل این بیماری می پردازیم.

بیماری زونا چیست؟

بیماری زونا (هرپس زوستر) یک عفونت ویروسی است که باعث شیوع یک بثورات دردناک یا تاول روی پوست می شود. این بیماری توسط ویروس واریسلا زوستر ایجاد می شود، همان ویروسی که باعث آبله مرغان می شود. بثورات اغلب به صورت نواری یا تاول در یک ناحیه از بدن شما ظاهر می شود.

زونا از کجا می آید؟

هنگامی که در کودکی به آبله مرغان مبتلا می شوید، بدن شما با ویروس واریسلا زوستر مبارزه می کند و علائم فیزیکی آبله مرغان از بین می رود، اما ویروس همیشه در بدن شما باقی می ماند. در بزرگسالی، گاهی اوقات ویروس دوباره فعال می شود. این بار ویروس واریسلا زوستر برای دومین بار به شکل زونا ظاهر می شود.

زونا چقدر شایع است؟

هر سال حدود 1 میلیون مورد زونا در ایالات متحده تشخیص داده می شود. خطر ابتلا به زونا با افزایش سن افزایش می یابد، که حدود نیمی از موارد در افراد بالای 50 سال رخ می دهد. زونا در حدود 10 درصد از افرادی که آبله مرغان داشته اند ایجاد می شود.

چه کسانی در خطر ابتلا به زونا هستند؟

افرادی که آبله مرغان داشته اند و بیشتر در معرض ابتلا به زونا هستند عبارتند از:

• سیستم ایمنی ضعیف (مانند افراد مبتلا به سرطان، HIV، گیرندگان پیوند اعضا یا کسانی که شیمی درمانی می‌شوند).
• بالای 50 سال.
• بیمار بوده اند.
•  تروما را تجربه کرده اند.
• تحت استرس هستند.

ویروس آبله مرغان پس از ابتلا به آبله مرغان از بدن خارج نمی شود. در عوض، ویروس در بخشی از ریشه عصبی نخاعی به نام گانگلیون ریشه پشتی باقی می ماند. برای اکثریت مردم، ویروس بی سر و صدا در آنجا باقی می ماند و مشکلی ایجاد نمی کند. محققان همیشه مطمئن نیستند که چرا ویروس دوباره فعال می شود، اما این مورد معمولا در مواقع استرس رخ می دهد.

در رابطه با آزمایش سرطان و آزمایش تشخیص بیماری های مقاربتی بیشتر بخوانید.

آیا امکان دارد بیش از یک بار به زونا مبتلا شویم؟

بله، شما می توانید بیش از یک بار به زونا مبتلا شوید. یکی از بزرگترین افسانه ها در مورد زونا این است که فقط یک بار ممکن است اتفاق بیفتد. این درست نیست و می توانید در بیش از یک قسمت به آن مبتلا شوید. یعنی اگر دوباره به زونا مبتلا شوید، معمولاً بثورات در همان محل ایجاد نمی‌شود.

چه چیزی باعث زونا می شود؟

همانطورکه گفته شد زونا توسط ویروس واریسلا زوستر ایجاد می شود، همان ویروسی که باعث آبله مرغان می شود.

علائم بیماری زونا

علائم اولیه زونا ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• تب
• لرز
• سردرد
• احساس خستگی
• حساسیت به نور
• ناراحتی معده

علائم و نشانه های دیگری که چند روز پس از علائم اولیه ظاهر می شوند عبارتند از:

• احساس خارش، سوزن سوزن شدن یا سوزش در ناحیه ای از پوست.
• قرمزی روی پوست در ناحیه آسیب دیده.
• ایجاد بثورات در ناحیه کوچکی از پوست.
• تاول های پر از مایع که باز می شوند و پوسته پوسته می شوند.
• درد خفیف تا شدید در ناحیه آسیب دیده پوست.

شیوع زونا چقدر طول می کشد؟

از زمانی که علائم را احساس می کنید تا زمانی که بثورات کاملاً ناپدید شوند، ممکن است سه تا پنج هفته طول بکشد.

• ابتدا، چند روز قبل از ظاهر شدن بثورات، ممکن است بیمار در ناحیه ای از پوست خود احساس درد کند. درد به صورت خارش، سوزش، چاقو زدن یا تیراندازی توصیف می شود. این معمولاً قبل از ظهور بثورات رخ می دهد.
• در مرحله بعد، بثورات برجسته به صورت نوار یا لکه، معمولاً در یک طرف بدن ظاهر می شود. بثورات معمولاً در اطراف کمر یا در یک طرف صورت، گردن یا روی تنه (سینه/شکم/کمر) ظاهر می‌شوند، اما نه همیشه. ممکن است در نواحی دیگر از جمله بازوها و پاها رخ دهد.
• در عرض سه تا چهار روز، بثورات به صورت تاول‌های قرمز، پر از مایع، دردناک و باز تبدیل می‌شوند.
• معمولاً این تاول ها در عرض حدود 10 روز شروع به خشک شدن و پوسته شدن می کنند.
• پوسته ها حدود دو تا سه هفته بعد از بین می روند.

در صورت ابتلا به زونا، آیا همواره راش های معمولی بروز می کند؟

گاهی اوقات، برخی از افراد دچار جوش نمی شوند. اگر فرد هر یک از علائم دیگر زونا (حتی بدون بثورات پوستی) را دارد، باید زودتر به پزشک مراجعه کند. درمان‌های مؤثری وجود دارد که می‌تواند در مراحل اولیه برای زونا انجام دهد. حتی اگر زونا ندارد، مراجعه به پزشک به او کمک می کند تا بیماری خود را تشخیص داده و درمان کند.

چرا زونا بیشتر در یک طرف یا یک ناحیه از بدن ظاهر می شود؟

ویروس در اعصاب خاصی حرکت می کند، بنابراین اغلب دیده می شود که زونا به صورت نواری در یک طرف بدن رخ می دهد. این نوار مربوط به ناحیه ای است که عصب سیگنال ها را منتقل می کند. بثورات زونا تا حدودی در یک ناحیه موضعی می ماند. در کل بدن پخش نمی شود. نیم تنه فرد یک ناحیه مشترک است، همانطور که صورت نیز همینطور است.

آیا زونا مسری است؟

فرد مبتلا به زونا نمی تواند زونا را به فرد دیگری سرایت دهد، اما آبله مرغان را می تواند. ویروس واریسلا زوستر از طریق تماس مستقیم پوست به پوست با مایعی که از تاول ها ترشح می شود، پخش می شود. زونا به ندرت از طریق تنفس در ویروس واریسلا زوستر به روشی که ویروس‌های موجود در هوا پخش می‌شوند، پخش می‌شود. اگر بثورات در مرحله تاول است، از کسانی که آبله مرغان یا واکسن آبله مرغان نگرفته‌اند دوری کنید و بثورات خود را بپوشانید.

اگر زونا دارید تا چه مدت مسری هستید؟

اگر زونا دارید، تا زمانی که بثورات خشک شده و پوسته پوسته نشده باشند، مسری هستید. ویروس واریسلا زوستر فقط در افرادی می تواند باعث آبله مرغان شود که هرگز آبله مرغان نداشته اند یا علیه آبله مرغان واکسینه نشده اند.

زونا چگونه تشخیص داده می شود؟

زونا را می توان از طریق نحوه پخش بثورات در بدن تشخیص داد. تاول های بثورات زونا معمولاً به صورت نواری در یک طرف بدن ظاهر می شوند. زونا همچنین ممکن است در آزمایشگاه با استفاده از خراش دادن یا سواب مایع از تاول ها تشخیص داده شود.

زونا چگونه درمان می شود؟

هیچ درمانی برای زونا وجود ندارد اما درمان هایی برای مدیریت علائم وجود دارد.

داروهای ضد ویروسی

این داروها ممکن است ناراحتی را کاهش دهند و علائم را زودتر متوقف کنند، به خصوص اگر آنها را در عرض 72 ساعت پس از اولین علامت زونا شروع کنید. آنها همچنین ممکن است به جلوگیری از دردی که ماه ها و سال ها بعد رخ می دهد، به نام نورالژی پس از هرپس کمک کنند. این داروها عبارتند از:

• آسیکلوویر (Zovirax®).
• فامسیکلوویر (Famvir®).
• والاسیکلوویر (Valtrex®).

داروهای مسکن بدون نسخه

این داروها شامل موارد زیر هستند و ممکن است در تسکین درد موثر باشند:

• استامینوفن (Tylenol®).
• ایبوپروفن (Motrin®، Advil®).

سایر داروها

در صورت بروز عفونت باکتریایی به دلیل بثورات زونا ممکن است داروهای ضد باکتری تجویز شوند. در صورتی که زونا بر چشم یا سایر قسمت های صورت تأثیر بگذارد، ممکن است داروهای ضد التهابی مانند پردنیزون تجویز شود.

اگر بیش از یک ناحیه تاول دارید، اگر به بیمارستان بروید چه انتظاری می توانید داشته باشید؟
توجه به این نکته مهم است که اکثر افراد مبتلا به زونا نیازی به بستری در بیمارستان ندارند، اما اگر این کار را انجام می دهید:

شما در یک اتاق ایزوله تماس خواهید بود.
در بسته نگه داشته خواهد شد.
تابلویی روی در به افرادی که هرگز آبله مرغان یا واکسن نگرفته‌اند یادآوری می‌کند که وارد نشوند.
این تابلو همچنین به کارکنان یادآوری می کند که هنگام ورود به اتاق لباس و دستکش بپوشند.

عوارض زونا چیست؟

پس از ناپدید شدن بثورات زونا، ممکن است همچنان درد عصبی در همان ناحیه داشته باشید. نورالژی پس از هرپس می تواند ماه ها یا سال ها طول بکشد و بسیار شدید شود.

بیش از 10 درصد از افرادی که به زونا مبتلا می شوند دچار نورالژی پس از تبخال می شوند. محققان نمی‌دانند چرا برخی افراد به نورالژی پس از تبخال مبتلا می‌شوند و برخی دیگر نمی‌توانند. ممکن است اعصاب حساس تر شوند یا ویروس به سیستم عصبی مرکزی حمله کرده و به آن آسیب برساند.

سایر عوارض عبارتند از:

• انواع دیگر مشکلات عصبی مانند بی حسی یا خارش.
• عفونت باکتریایی بثورات زونا.
• التهاب چشم و گوش، اگر بثورات در نزدیکی این اندام ها باشد.

نورالژی پس از تبخال چگونه درمان می شود؟

درمان‌ها شامل لوسیون‌ها یا کرم‌ها (مانند لیدوکائین یا کپسایسین) و/یا سایر داروهایی است که به طور خاص برای درد استفاده نمی‌شوند، مانند داروهای ضد افسردگی یا داروهای صرع. مسکن های معمولی معمولا برای این نوع درد موثر نیستند.

اگر درد کاهش پیدا نکرد، ممکن است درمان هایی مانند بلوک های عصبی یا تزریق استروئید در نزدیکی ناحیه ای که اعصاب از ستون فقرات خارج می شوند را امتحان کنید. پزشک ممکن است یک دستگاه محرک عصبی قابل کاشت را برای درد شدید و مداوم که به درمان‌های دیگر پاسخ نداده است، پیشنهاد کند.

نحوه پیشگیری از ابتلا به بیماری زونا

آیا واکسنی برای پیشگیری از زونا موجود است؟

دو واکسن برای کاهش احتمال ابتلا به زونا و نورالژی پس از تبخال در ایالات متحده موجود است. یکی از واکسن ها، Zostavax®، از سال 2006 در دسترس است. واکسن دوم، Shingrix®، از سال 2017 در دسترس بوده است. Shingrix به عنوان واکسن ترجیحی توسط کمیته مشورتی اقدامات ایمن سازی، گروهی از متخصصان پزشکی و بهداشت عمومی توصیه می شود.

شینگریکس (واکسن نوترکیب زوستر) به عنوان یک واکسن دو دوز در بالای بازو تزریق می شود. فرد باید دوز دوم (شات) را دو تا شش ماه پس از دریافت نوبت اول دریافت کند. نشان داده شده است که شینگریکس بیش از 90 درصد در پیشگیری از زونا و نورالژی پس از تبخال موثر است. اثربخشی آن حداقل تا چهار سال پس از دریافت واکسن بالای 85 درصد باقی می ماند.

چه کسانی باید با شینگریکس واکسینه شوند؟

واکسن شینگریکس برای افراد بالای 50 سال که از سلامت خوبی برخوردار هستند توصیه می شود.

شما باید واکسن شینگریکس را دریافت کنید حتی اگر:

• قبلاً زونا داشته اید.
• قبلاً با Zostavax (واکسن زنده زوستر) واکسینه شده اید. اگر با زوستاواکس واکسینه شده اید، حداقل هشت هفته قبل از واکسینه شدن با شینگریکس صبر کنید.
• مطمئن نیستید که آیا تا به حال آبله مرغان داشته اید یا خیر.

از پزشک خود که تمام سابقه سلامتی شما را می داند بپرسید که آیا دریافت این واکسن برای شما مناسب است یا خیر.

چه کسانی نباید با شینگریکس واکسینه شوند؟

شما نباید واکسن شینگریکس را دریافت کنید اگر:

• به این واکسن یا هر ماده تشکیل دهنده این واکسن حساسیت شدید داشته اید.
• شیردهی یا باردار هستند.
• در حال حاضر زونا دارند.
• بیمار هستید و تب بالایی دارید.
• تست ایمنی نسبت به ویروس واریسلا زوستر منفی بوده است (به جای آن واکسن آبله مرغان را دریافت کنید).

از پزشک خود بپرسید که آیا مزایای دریافت واکسن بیشتر از خطرات احتمالی است یا خیر.

پس از تزریق واکسن شینگریکس باید مراقب چه عوارض جانبی جدی باشید؟

عوارض جانبی جدی واکسن ها بسیار نادر است. با این حال، اگر در عرض چند دقیقه تا چند ساعت پس از دریافت Shingrix، هر یک از موارد زیر را تجربه کردید، فوراً با 911 تماس بگیرید یا به نزدیکترین اورژانس بروید:

• تورم صورت یا گلو.
• مشکل در تنفس.
• کهیر.
• ضربان قلب سریع.
• سرگیجه، سبکی سر، ضعف.

اگر اخیراً به زونا مبتلا شده اید، چه مدت باید قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید؟

هر زمانی که بثورات زونا از بین رفت می توانید واکسن شینگریکس را دریافت کنید.

آیا واکسن زوستاواکس هنوز در حال استفاده است؟

بله. با این حال CDC زوستاواکس را برای بزرگسالان 60 سال و بالاتر توصیه می کند، اما نه به طور معمول برای افراد 50 تا 59 ساله. زوستاواکس در پیشگیری از زونا (51% در مقابل بیش از 90%) و نورالژی پس از تبخال (67% در مقابل بیش از 90%) کمتر از شینگریکس مؤثر است.

اگر به شینگریکس حساسیت دارید یا اگر شینگریکس به دلیل کمبود عرضه در دسترس نیست و می‌خواهید از یک مورد احتمالی زونا و/یا نورالژی پس از تبخال محافظت کنید، می‌توانید زوستاواکس را در نظر بگیرید. از آنجایی که این واکسن زنده ضعیف شده است، اگر سرطان، HIV یا استروئیدها، شیمی درمانی یا سایر داروهایی که سیستم ایمنی شما را سرکوب می کنند مصرف می کنید، ممکن است خطرناک باشد. از پزشک خود بپرسید که آیا واکسن Zostavax برای شما گزینه ای مناسب است یا خیر.

آیا پس از دریافت واکسن زوستاواکس، باید از کودکان، افرادی که باردار هستند، مبتلا به سرطان یا افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف هستند دوری کنید؟

با توجه به CDC، پس از دریافت واکسن Zostavax، حضور در اطراف نوزادان و کودکان خردسال، زنان باردار یا هر کسی که سیستم ایمنی ضعیفی دارد، بی خطر است. اگرچه واکسن زوستاواکس حاوی یک ویروس زنده ضعیف شده واریسلا زوستر است، CDC می‌گوید هیچ مورد مستندی مبنی بر ابتلای فردی به آبله مرغان از فردی که واکسن زوستاواکس را دریافت کرده باشد، وجود ندارد. و به یاد داشته باشید: شما نمی توانید به زونا مبتلا شوید مگر اینکه قبلاً آبله مرغان داشته باشید.

اگر قبلاً واکسن زوستاواکس را دریافت کرده اید، چه مدت باید قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید؟

اگر قبلاً واکسن Zostavax را دریافت کرده اید، CDC توصیه می کند حداقل هشت هفته قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید.

اگر واکسن زونا را دریافت می کنید، آیا این به این معنی است که 100٪ از ابتلا به زونا در امان هستید؟

خیر. درست مانند اکثر واکسن‌ها، واکسن زونا صددرصد از بیماری محافظت نمی‌کند. با این حال، دریافت واکسن زونا خطر ابتلا به زونا را کاهش می دهد.

حتی اگر به زونا مبتلا شوید، احتمال ابتلا به یک مورد خفیف بیشتر خواهد بود. همچنین، احتمال ابتلا به نورالژی پس از تبخال، یک وضعیت دردناک که می تواند به دنبال شیوع زونا رخ دهد، بسیار کمتر است.

اگر شرایط پزشکی دارید که سیستم ایمنی شما را سرکوب می کند، آیا باید واکسن زونا را دریافت کنید؟

داشتن سیستم ایمنی ضعیف می‌تواند احتمال ابتلا به زونا را افزایش دهد، بنابراین این دلیلی برای دریافت واکسن زونا است. با این حال، شما باید واکسن شینگریکس را دریافت کنید، که از یک ویروس زنده ساخته نشده است. (واکسن قدیمی‌تر – و هنوز در دسترس –، Zostavax، از یک ویروس زنده ضعیف ساخته شده است و نباید به افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف داده شود.)

در صورت ابتلا به زونا چه انتظاری باید داشت؟

زونا می تواند یک بیماری بسیار دردناک باشد. اگر فکر می کنید علائم زونا را دارید، فوراً به پزشک خود مراجعه کنید. شروع زودهنگام داروهای ضد ویروسی می تواند ناراحتی را کاهش دهد و علائم را زودتر خاتمه دهد.

یک رویکرد بهتر در مورد زونا این است که اقدامات لازم را انجام دهید و هر کاری که می توانید برای کاهش خطر ابتلا به آن انجام دهید. اگر در گذشته هرگز به زونا مبتلا نشده اید، با پزشک در مورد دریافت واکسن زونا صحبت کنید. اگر هرگز به آبله مرغان مبتلا نشده اید، با پزشک خود در مورد دریافت واکسن آبله مرغان صحبت کنید.

آیا زونا خطرناک یا حتی کشنده است؟

اگر زونا چشم شما را درگیر کند، می تواند منجر به نابینایی شود. در موارد نادر، زونا می تواند منجر به مشکلات شنوایی، ذات الریه، التهاب مغز (آنسفالیت) و حتی مرگ شود.

سوالات متداول

چرا ابتلا به آبله مرغان در اوایل زندگی در مقابل ابتلا به زونا مصونیت ایجاد نمی کند؟

پس از ابتلا به آبله مرغان، سیستم بدن از شر ویروس خلاص نمی شود. در عوض، ویروس در بخشی از ریشه عصبی نخاعی به نام گانگلیون ریشه پشتی باقی می ماند. در بیشتر افراد، ویروس به سادگی در آنجا باقی می ماند و مشکلی ایجاد نمی کند. دانشمندان همیشه مطمئن نیستند که چرا ویروس دوباره فعال می شود، اما آنها می دانند که استرس می تواند یک علت باشد.

اگر برای آبله مرغان واکسینه شده اید، همچنان می توانید به زونا مبتلا شوید؟

بله. با وجود اینکه برای آبله مرغان واکسینه شده اید، هنوز هم می توانید به زونا مبتلا شوید. هیچ واکسنی 100% محافظت کننده نیست و اثربخشی واکسن ها با گذشت زمان کاهش می یابد. با این حال، افرادی که واکسن آبله مرغان را دریافت می کنند، در مقایسه با افرادی که هرگز واکسن آبله مرغان را دریافت نکرده اند، به طور قابل توجهی کمتر در معرض ابتلا به زونا هستند. یک مطالعه 12 ساله اخیر نشان داد که تعداد موارد زونا در کودکانی که واکسن آبله مرغان دریافت کرده بودند در مقایسه با کودکانی که واکسن آبله مرغان را دریافت نکرده بودند، 72 درصد کمتر بود.

اگر آبله مرغان نگرفته اید می توانید به زونا مبتلا شوید؟

خیر. اگر هرگز آبله مرغان نگرفته اید، نمی توانید به زونا مبتلا شوید، اما می توانید از فردی که زونا دارد، آبله مرغان بگیرید. اگر هرگز به آبله مرغان مبتلا نشده اید و مستقیماً با بثورات تراوش کننده و تاول مانند فرد مبتلا به زونا در تماس باشید، ویروس واریسلا زوستر می تواند شما را آلوده کند و به آبله مرغان مبتلا شوید.

هنگامی که آبله مرغان گرفتید، ممکن است در مقطعی از زندگی خود به زونا مبتلا شوید. این به این دلیل است که ویروس واریسلا زوستر پس از ابتلا به آبله مرغان هرگز به طور کامل از بین نمی رود. بی سر و صدا “غیر فعال” در بافت عصبی قرار دارد. در اواخر زندگی، ویروس ممکن است دوباره فعال شود و به صورت زونا ظاهر شود.

آیا می توان بیش از یک بار به آبله مرغان مبتلا شد؟

به ندرت در طول زندگی خود دو بار به آبله مرغان مبتلا میشوید. وقتی آبله مرغان گرفتید، معمولاً تا آخر عمر در برابر آن مصون هستید. با این حال، کاملاً غیرممکن نیست. اگر سیستم ایمنی بدن به شدت ضعیف شده است (مثلاً به دلیل پیوند عضو، HIV یا سرطان)، می توانید برای بار دوم به آبله مرغان مبتلا شوید.

آیا راه های طبیعی برای تقویت سیستم ایمنی بدن برای کمک به کاهش شانس ابتلا به زونا وجود دارد؟

استرس یک عامل خطر برای ابتلا به زونا است، بنابراین محدود کردن استرس می تواند مفید باشد. مدیتیشن، یوگا یا سایر روش های آرامش بخشی را امتحان کنید.

کارهای دیگری که می توانید انجام دهید عبارتند از:

• رژیم غذایی سالم داشته باشید.
• وزن سالم را حفظ کنید.
• به طور منظم تمرین کنید.
• هر شب هفت تا نه ساعت بخوابید.
• سیگار نکشید و از محصولات تنباکو استفاده نکنید.

اینها همه نکاتی برای یک سبک زندگی کلی سالم هستند، نه فقط برای کاهش شانس ابتلا به زونا.

تفاوت بین هرپس زوستر و واریسلا زوستر چیست؟

هرپس زوستر نام پزشکی دیگری برای زونا است. واریسلا زوستر ویروسی است که هم باعث زونا و هم آبله مرغان می شود.

آیا سرخک و زونا با هم مرتبط هستند زیرا هر دو ایجاد جوش می کنند؟

اگرچه هر دو بیماری باعث ایجاد بثورات می‌شوند، سرخک و زونا بیماری‌های کاملاً متفاوت و نامرتبط هستند. زونا توسط ویروس واریسلا زوستر و سرخک توسط ویروس سرخجه ایجاد می شود.

آیا می توانید از واکسن کووید-19 به زونا مبتلا شوید؟

چند گزارش از بروز زونا در افرادی که علیه کووید-19 واکسینه شده بودند، گزارش شده است. ویروس واریسلا زوستر در این افراد دوباره فعال شد.

در صورت ابتلا به زونا چه زمانی بازگشت به محل کار بی خطر است؟

زمانی می توانید به کار خود بازگردید که احساس خوبی داشته باشید و دیگر مسری نباشید. این بدان معنی است که راش های تاول دار شما خشک شده و پوسته پوسته شده اند. این معمولاً تا 10 روز از اولین بار ظاهر شدن بثورات طول می کشد.